טראומה: "הכי חשוב לזהות בזמן ולהיות רגישים להשלכות"

ריאיון עם פרופ' דני חורש ממרכז דנגור והמחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בר-אילן על גורמי הפגיעות והעמידות אל מול דחק טראומטי

"מה שהטראומה לסוגיה השונים עושה, זה לתת מין מכת קרטה כזאת, שגורמת לאדם להרגיש שהוא לא אותו אדם לפני ואחרי המכה. כמו שאנחנו מכירים, כולנו, מהאירועים בשבעה באוקטובר". כך מתאר פרופ' דני חורש ממרכז דנגור לרפואה מותאמת אישית, ראש המגמה הקלינית וראש המעבדה לחקר טראומה ודחק באוניברסיטת בר-אילן, את המשותף לנפגעי טראומה מכל הסוגים.

לצד המחקר הקליני במעבדה, הוא עוסק בטיפול בפועל באוכלוסיות מגוונות שנחשפו לטראומה, כולל לוחמים, שבויים, נפגעות אובדן הריון ואחרים ובפיתוח טיפולים אינטגרטיביים. החשיפה הרבה לנפגעים והנתונים שתרמה הטראומה הקולקטיבית שלנו בשבעה באוקטובר ובמלחמה הרב-חזיתית שבעקבותיה הוסיפו תובנות ייחודיות.

מה הופך חוויה קשה לטראומטית? למה אותו אירוע יכול להפוך לטראומה אצל אדם אחד ואצל אחר לא?

"זו אולי שאלת השאלות של מדע הטראומה. הניסיון להבין למה שני חיילים באותו נגמ"ש, שחוו אובייקטיבית את אותה פגיעה, יפתחו תגובות נפשיות לגמרי שונות בחומרה ובסוג שלהם. זה מה שכל מדע הטראומה מנסה לפצח ברמה הרגשית, הקוגניטיבית, ההתנהגותית, הביולוגית והגנטית.

"בגדול, אפשר לחלק את זה לגורמים אישיותיים של האדם עוד לפני הטראומה ולסוג הטראומות שעימן התמודד בעבר: מה הייתה מידת החשיפה? כמה גרפי היה מה שראה? עד כמה הוא התנתק מהאירוע? ועוד גורמים רבים שקשורים למה שקרה אחרי.

"אחד הגורמים שחוזרים כמעט בכל המחקרים הוא קיומה או היעדרה של תמיכה חברתית, זוגית ומשפחתית. בענייני טראומה, ממש 'לא טוב היות האדם לבדו'. בדידות היא גורם סיכון משמעותי, ולהפך - תמיכה מותאמת למידותיו של האדם היא מאוד חשובה.

"גורם משמעותי נוסף הוא יצירת משמעות - האם לאחר הטראומה האדם מסוגל להפיק ממנה משמעות מסוימת? להבין את המשמעות של החוויה במארג החיים שלו, בנרטיב הפרטי שלו? מי שמצליח להפיק סיפור אישי בעל משמעות לטראומה ברמה האמונית, האידיאולוגית או כשליחות אישית, צולח את המסע הפוסט טראומטי טוב יותר ממי שהטראומה נשארת אצלו חסרת פשר וקפואה בזמן.

"יש גם חשיבות לאופן שבו האדם תופס את האירוע מבחינה קוגניטיבית - האם הוא מייחס את מה שקרה לגורמים פנימיים, בנוסח 'אני אשם', או לגורמים חיצוניים – 'פורס מז'ור'. המאמץ שלנו הוא לתרגם את התובנות האלה להתערבויות מותאמות אישית. לצערנו אנחנו עדיין לא שם וזה תהליך שייקח עוד הרבה זמן".

"הרדאר שלי התרגל לאתר סכנה עד כדי כך שאני יכול להרגיש בעצם בכלל לא אותו אדם".

 

 

פגיעה בזהות האישית

חקרת אוכלוסיות שונות מאוד זו מזו - חיילים שבויים, נשים שאיבדו היריון, אנשים עם אוטיזם. האם יש דפוסים משותפים?

"כן, בוודאי. בסופו של דבר אדם הוא אדם וטראומה היא טראומה. לטראומה, לא משנה באילו נסיבות. יש מאפיינים משותפים כמו אובדן שליטה, חוויית חוסר אונים, דיסוציאציה וניתוקים.

"אבל הדבר שהכי משותף לכל האוכלוסיות שבדקתי, ולכל המטופלים שטיפלתי בהם, זו החוויה של לפני ואחרי. 'אני לא אותו אדם לפני ואחרי הטראומה'. האירוע הטראומטי מייצר מעין קו פרשת מים ומאוד קשה לאדם לעשות אינטגרציה בין מי שהיה לפני למי שהוא אחרי. אנחנו מכירים את זה מהאסון של השבעה באוקטובר. לרובנו קשה לזכור את החיים של השישה באוקטובר. הם נראים לנו אחרים. אצל האדם שחווה ממש PTSD, החלוקה הזאת לפני ואחרי נוטה להיות מאוד קיצונית ובטיפול נעבור תהליך שבו ננסה לאחות את הדברים ולהביא לאיזושהי אינטגרציה". 

תן בבקשה דוגמה קונקרטית מהמציאות שלנו.

"אחד הדברים שאנחנו כחברה צריכים יותר להבין, זה שבעצם חייל או חיילת שחוזרים כרגע מעשרות או מאות ימים של שירות בעזה חווים חוויה של שילוב מחדש (רה-אינטגרציה) בחברה. ועל אף שהמרחק הגיאוגרפי בין כאן לעזה הוא קצר, המרחק הנפשי הוא עצום מכל בחינה שהיא.

"הרה-אינטגרציה הזאת מאוד קשה לסטודנטית שחוזרת לקמפוס או למתכנת שחוזר למשרה בהיי-טק. עצם הדריכה על קרקע אזרחית - ללכת פתאום במדרכה ליד הבית, להוציא את הכלב, לשבת ליד המחשב - יכולה להיות חוויה שהם לא מרגישים מחוברים אליה. ברמה הפיזית והאנושית זו חוויה תלושה לחלוטין. ממש ברמה החושית - מה אני רגיל לשמוע, לראות, להריח? עד כמה אני דרוך? מהו קצב החשיבה שלי? הרדאר שלי התרגל לאתר סכנה עד כדי כך שאני יכול להרגיש בעצם בכלל לא אותו אדם. גם ברמת המשפחה - מה אני עושה פתאום עם התינוקת שנולדה לי, עם הטנטרום של הילד? לשבת בסלון בשמונה בערב, יש שקט בחוץ? מה זה השקט הזה? זה מאוד חשוד שיש שקט כזה.

"כל הדברים האלה יכולים להיות גם ברמה סימפטומטית, אבל גם ברמה זהותית ממש - חוויה שמשדרת 'זה לא קשור אליי ואני לא קשור לפה, מקומי לא פה'. למרות שמקומו היה פה עד לפני כמה חודשים. וכחברה, אנחנו לא תמיד מבינים עד כמה אבסולוטי זה יכול להיות".

לא ללכת על קליפות ביצים

מה אנחנו כחברה יכולים לעשות כדי לעזור?

"שני דברים מרכזיים: ראשית, חוויה של תיקוף (ולידציה). תמיד יש את התחושה ש'זר לא יבין'. לכן צריך לתת לנפגע תחושה שזר יכול להבין. מבינים שהיה מאוד קשה, שקשה לשבת כרגע בכיתה או מול המחשב. החוויה של התיקוף היא מאוד חשובה.

"והדבר השני - לא לפחד לדבר על זה. התגובה הטבעית שלנו כסביבה היא זהירות יתר, כאילו סביב האירוע הזה צריך ללכת על קליפות ביצים. זו אחת הטעויות המרכזיות כי היא יכולה לחזק את התחושה של האדם שיש בתוכו איזו פצצה שאסור לגעת בה. זה מחזק את תחושת הבדידות. כסביבה קרובה, אנחנו רוצים לגרום לו להבין שאם הוא רוצה, יש מקום לדבר על זה. שאנחנו לא מפחדים לשאול אותו איפה הוא היום. שגם את זה אפשר להכיל".

למה זה כל כך חשוב?

"מה שמניע פוסט טראומה זה הימנעות. זה האויב מספר אחת. יש נטייה אדירה ומאוד טבעית להימנע מלגעת, מלדבר, מלחשוב. מאוד קל להגיע למצב שכולם משתפים פעולה עם ההימנעות הזאת, כאילו כולם נדבקים בה. לא מדברים על החוויה הטראומטית, לא נוגעים בה. אבל האמת היא שהרבה יותר מפחיד מה שההימנעות יכולה להביא איתה. את זה אנחנו יודעים מהקליניקה, מהמחקר ומהחיים".

למרות שנראה שהמלחמה דועכת, זה לא אומר שזה באמת נגמר. 

 

 

מה מראים המחקרים האחרונים על המצב בישראל?

"בישראל מגיעים יותר ויותר נתונים. יש מחקרים שרואים בשלבים שונים של המלחמה אחוזים משמעותיים של סימפטומים פוסט טראומטיים - PTSD, דיכאון, חרדה. זה לא מפתיע. זה מצב ייחודי מאוד שבו יש כל כך הרבה מעגלי טראומה, קומבינציה יוצאת דופן של סימפטומים ברמת האוכלוסייה הכללית.

"וגם, למרות שנראה שהמלחמה דועכת, זה לא אומר שזה באמת נגמר, ודאי לא מהבחינה הנפשית. לפוסט טראומה יש מסלול מאוד עקלקל לאורך זמן. היא לא תמונת סטילס. זו הפרעה שמגיבה לטריגרים ולמציאות ולחדשות, וגם הזיכרון יכול בתוכו לעלות ולרדת.

"גלים נוספים של מצוקה פוסט טראומטית ימשיכו להגיע, גם ואולי אפילו בעיקר, בשלבים האלה. ה'אחרי מלחמה' הגיע, אנשים חוזרים, לחלק שוקע האבק המנטלי, האסימונים של מה קרה. יהיו קבוצות שאולי פחות סבלו ועכשיו יותר יסבלו. יהיו כאלה שסבלו מאוד ויתחילו להחלים. אבל זה לא ליניארי".

טראומה מתמשכת וטראומה משנית

מהי טראומה רב שכבתית?

"כשאדם עובר תאונת דרכים, הטראומה היא ממוקדת, חד פעמית. הטראומה שחווינו היא ממש דוגמה היסטורית לרב שכבתיות. היה יום השבעה באוקטובר עצמו ומה שהתרחש בו, ואז 72 שעות של אירוע נמשך, שגם בתוכו יש הרבה אירועים. ואחר כך התחילה מלחמה מתארכת. יש גם טראומה כרונית ומתמשכת כמו פינוי מהבית. וזה כמו בבושקה - המפונים מהעוטף, ניצולי נובה, מפוני הצפון, חטופים ובני משפחותיהם, מילואימניקים, הרוגים ופצועים. ואז מגיע העניין עם איראן ופגיעות הטילים. רק הטראומה של העוטף לבדה היא טראומה קהילתית שבה הותקפו קהילות שלמות, וזה מאוד נדיר. במקביל יש צירי גיל - מה עובר על ילדים, לעומת מתבגרים, מבוגרים או קשישים? יש פה המון היבטים משיקים ונפרדים ואנחנו באמת באירוע היסטורי בממדים שלו".

ספר על מעגל הטראומה המשפחתי.

"אחת התופעות שאנחנו מסתכלים עליה במעבדה זו טראומטיזציה משנית - מעגלי טראומה שמצטרפים אליהם אוכלוסיות שלא היו שם ישירות: בני משפחה, ילדים, מטפלים, עיתונאים ועוד. אנחנו רואים שהסימפטומים הפוסט טראומטיים ממש יכולים לזלוג בין אדם לאדם בתוך המשפחה, בין בן לבת זוג, או בין דורות".

אתה יכול לתת דוגמה?

"חייל ישראלי שלחם בגולן וחזר הביתה במצוקה משמעותית. הוא מתעורר לפעמים בלילות בצעקות מסיוטי לילה. הוא לא מתקרב לצפון, ממעט לצאת מהבית. אם פותחים חדשות הוא יכול להתפרץ.

"בת הזוג והילדים חיים איתו לאורך חודשים תחת הדבר היומיומי הזה. בהדרגה בת הזוג מתחילה גם היא להתעורר בלילה מסיוטים. פתאום היא חלמה שהיא נלחמת בגולן. היא לא הייתה שם מעולם, אבל כל כך הרבה פעמים ספחה את החוויה שלו עד שהיא כבר מזוהה איתה. החברות שלה רוצות לקחת אותה ליומולדת בצפון, היא אומרת 'תודה רבה, אבל לא לצפון'. גם לה יש הימנעות. הילדים לא רוצים להזמין אנשים הביתה. פתאום אנחנו רואים דברים ברמה סימפטומטית - בני המשפחה ממקמים את עצמם הזדהותית בטראומה שלו, מגיבים אליה ובאופן לא מודע משייכים אותה אליהם".

פרופ' דני חורש מאתר דנגור. צילום: "הגורם הכי משמעותי הוא יחסי קרבה-מרחק לא מספיק מסוותים".

 

איך אפשר למנוע את זה?

"הגורם הכי משמעותי הוא יחסי קרבה-מרחק לא מספיק מווּסתים. אנחנו כבני משפחה מאוד רוצים להיות אמפתיים, אבל לעיתים אנחנו טובעים בתוך הבוץ האמפתי ונכנסים להזדהות יתר. קשה להבחין מה שלי ומה לא. לפעמים אני נורא רוצה לקחת ממנו את הכאב, אני מפסיק לחשוב עליי ולא מווסת נכון את הכניסה והיציאה שלי מהאמפתיה.

"הכללים הם: להיות מודע, לא להיות בפנטזיית הצלה. אפשר לעזור אבל יש גבולות. אתה לא המושיע. תהיה בחמלה עצמית כלפי עצמך - בסוף היום תעשה משהו בשביל עצמך, תתאוורר, תעשה די-טוקסיפיקציה לנפש שלך. אל תרגיש אשם. קח לעצמך זמן, תמלא מצברים. עשינו מחקר על חמלה עצמית אצל בנות זוג וממש רואים שאלו שהצליחו יותר להיות סלחניות ורכות כלפי עצמן, הצליחו גם להיות אמפתיות יותר ולא להידבק פוסט טראומטית".

שיטות טיפוליות מוכחות

אילו מהטיפולים שנוסו הוכחו כעובדים באמת?

"העולם של טיפול ב-PTSD התפתח מסיבית בשלושת העשורים האחרונים. יש שלוש גישות עיקריות מבוססות ראיות:

בגישות מבוססות חשיפה נחשוף את המטופל בדמיון ובמציאות, שוב שוב, לגירויים שקשורים לטראומה, כדי להפוך אותם לפחות דליקים, לעשות התרגלות. זה טיפול אנטי הימנעותי.

גישה קוגניטיבית (CBT) עובדת באופן מתמשך על אמונות מוטות: שהעולם מסוכן, שאסור לסמוך, שאני אשם, שאני צריך להתבייש.

EMDR היא שיטה שמשתמשת בעיקר בתנועות עיניים דו-צדדיות שמעוררות חלקים שונים במוח ומאפשרות עיבוד מחדש של זיכרונות טראומטיים, דרך מנגנון הדומה לשינת REM.

"המטרה של כולן היא להגיע לאותה נקודה - לגלות שהסיפור הטראומטי איננו מאיים כפי שחשבת. מי שמזהה את עצמו כסובל מסימפטומים פוסט טראומטיים, כדאי שילך לטיפול אצל מטפלים שמתמחים בטיפול, לפחות באחת מהגישות האלה".

יש תופעה מעניינת של "צמיחה פוסט טראומטית". האם אנשים יוצאים חזקים יותר?

"אנשים רבים יוצאים מהטראומה עם תחושה שהם הפיקו משהו. ברובד המשמעות. ויקטור פרנקל ראה בקרב שורדי אושוויץ שיש להם נרטיב, הבנה של מה הדבר הזה אומר עליי - אתה לומד משהו חדש על הכוחות שלך, על יחסים, על אינטימיות, לפעמים זה משהו רוחני, אמוני.

"אחד הדברים המעניינים שעולה ממחקרים הוא שדווקא אצל אנשים עם מצוקה רבה מוצאים צמיחה פוסט טראומטית. למי שיש יותר סימפטומים פוסט טראומטיים יש גם יותר צמיחה. למה? כי קצת כמו אצל פרנקל, הטענה היא שאתה צריך לפעמים להגיע לקרקעית, למקום מאוד קשה בתוך עצמך, לסלע הקיום – כדי לפגוש מקום שבו אם לא תגלה משהו חדש על עצמך, לא תשרוד".

טראומה של מטפלים ועיתונאים

יש דור של ילדים שצומח סביב טראומות. מהו הצפי לגביהם?

"כאבא לילדים שגדלו בחמש השנים האלה, אני עוד לא בטוח שאנחנו יודעים מה הדור הזה לקח מהרצף הזה של טראומות. כהורים אנחנו צריכים לזכור שזה לא נורמלי. אני מתעקש, זה לא. ואסור לנו לתת להם את התחושה שהדבר הזה נורמלי מדי. חשוב שהם יראו שאנחנו רואים שזה לא קל לגדול ככה.

"מצד שני יש פה ביטויים של חוסן מאוד מרשימים - דור שגדל בשנים מאוד לא פשוטות והצליח ללמוד בזום ואז לא בזום, לעשות בגרויות, לעבור מלחמה ולשמר מעגלים חברתיים. ואנחנו יודעים שבילדים יש משהו אלסטי, כוחות חיים. הם לא ממהרים לאבד תקווה. מהם התהליכים היותר רחבים? יהיה מעניין לראות איך הם יזכרו את התקופה כשיהיו הורים".

פרופ' חורש משתף שהוא חזר לארץ מפוסט דוקטורט בניו יורק, ובחר להצטרף לאוניברסיטת בר-אילן בגלל התוכנית הקלינית המצוינת והמקום המרכזי שהטראומה תופסת במחקר באוניברסיטה. "ידעתי שבבר-אילן יש חוקרי טראומה מהמובילים בארץ, ורציתי להיות במוסד שיש בו הזדמנויות לשיתופי פעולה", הוא מסביר. 

לא צריכים להיות בפאניקה, אבל כן לזהות, להיות פתוחים, לקרוא לזה בשם.

 

 

בעשור האחרון הוא משתף פעולה עם פרופ' רחל דקל ממרכז דנגור במחקרים על טראומה ומשפחה, בוחן זוגות של לוחמים ובנות זוגם בישראל ובארה"ב, ומוביל פרויקט טיפולי על טיפול זוגי ב-PTSD. עם פרופ' אילנית חסון אוחיון הוא ערך מחקר רב- לאומי, שמומן על- ידי מרכז דנגור לרפואה מתואמת אישית, על תגובות פוסט טראומטיות בזמן הקורונה בחמש מדינות, ובקרוב יפרסם מחקר המשווה טראומטיזציה משנית אצל מטפלים ועיתונאים בעקבות האירועים בשבעה באוקטובר.

מהו המסר החשוב ביותר שלך לציבור?

"לטראומה יש כוח מאוד חזק, והדבר הכי חשוב הוא להיות רגישים להשלכות שלה ולזהות אותן בזמן. בין אם זה אתה, השכן, בת הזוג, הילד או החבר שחזר ממילואים. לא צריכים להיות בפאניקה, אבל כן לזהות, להיות פתוחים, לקרוא לזה בשם.

"בפסיכולוגיה אנחנו אומרים שהימנעות היא גורם משמר - היא מטפטפת שמן על מדורת הטראומה וגורמת לה להתרחב. הטראומה נועדה להיות מזוהה בזמן, לתת לה מילים, לשיים אותה, להכיר בקיומה. לפעמים זה לכשעצמו כבר עוזר. אבל לחלק מהאנשים לא - וזה התפקיד שלנו, לראות אם יש סימני מצוקה שמתגברים. לדבר. להציע עזרה. לעזור לאדם להגיע לטיפול טוב.

"עכשיו, בתקופה שבה חזרו החטופים ונראה שהתותחים פחות רועמים, חשוב שלא נהיה שאננים, שנדע שיש פה עדיין המון אנשים שהסבל שלהם נורא גדול. לזהות ולדבר זה הדבר הכי חשוב. לא להיות בהימנעות, לא ברמה האישית ולא ברמה החברתית והקהילתית".