מי מתחסן יותר? כך בריאות הציבור משפיעה על כולנו

איך אפשר למנוע מחלות עוד לפני שהן מתפרצות? בתשובות לשאלה הזאת מתמקד מחקרו של פרופ' מיכאל אדלשטיין, מומחה לבריאות הציבור. בריאיון הוא מסביר למה היכרות תרבותית ואמון בקהילה חשובים לא פחות מנגישות רפואית, ואיך שימוש נכון בנתונים יכול לעזור למערכת הבריאות להגיע לאוכלוסיות שונות

כשהיה סטודנט לרפואה עבד פרופ' מיכאל אדלשטיין במחלקה למיילדות וגינקולוגיה בבית חולים כפרי בבנגלדש. הוא פגש שם נשים שהגיעו לבית החולים רק לאחר שההיריון כבר הסתבך - עם מצבים רפואיים מורכבים וסכנה ממשית להן ולעוברים שלהן. "כשראיתי את הנשים האלה היה ברור לי שהטיפול לא יכול להתחיל רק ברגע שהן מגיעות לבית החולים", הוא מספר. "צריך להסתכל על המערכת כולה, ולשאול מה אפשר לעשות מוקדם יותר כדי למנוע מהן להגיע למצב הזה".

כך התוודע אדלשטיין לתחום בריאות הציבור, שבו הוא עוסק עד היום. פרופ' אדלשטיין הוא רופא וחוקר בריאות הציבור בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר-אילן בצפת וחוקר במרכז דנגור לרפואה מותאמת אישית. מחקריו עוסקים באפידמיולוגיה של מחלות זיהומיות, חיסונים, לונג קוביד, צמצום פערים בבריאות ושימוש בנתונים לקבלת החלטות. במרכז העבודה שלו עומדת השאלה איך מערכת הבריאות יכולה לזהות סיכונים מוקדם, לפעול לפני שהם הופכים למשבר, ולהתאים את המענה לאנשים ולקהילות שונות.

לראות את התמונה הרחבה: מהי בריאות הציבור?

ברפואה קלינית, הרופא מטפל בדרך כלל באדם שכבר חלה או פיתח סימפטומים. בריאות הציבור מתחילה בשאלה רחבה יותר: מה משפיע על הבריאות של קהילה, עיר או מדינה, ואיך אפשר למנוע מחלות עוד לפני שהן מתפרצות. "בריאות הציבור היא תחום ברפואה שעוסק באוכלוסיות ולא באנשים בודדים", מסביר פרופ' אדלשטיין. "אוכלוסיות היעד שלנו יכולות להיות בריאות, ואנחנו עובדים קשה כדי לוודא שהן יישארו כאלה".

המשמעות היא שהצלחת התחום ניכרת לא פעם דווקא בדברים שלא מתרחשים: התפרצות שנמנעה, סיכון שזוהה בזמן או אוכלוסייה שנשארה בריאה. זה גם מה שהופך את בריאות הציבור לתחום שקשה לפעמים לראות את ההשפעה שלו בזמן אמת - ולכן הוא לא תמיד זוכה למקום ולהערכה הראויים.

איזה מקום תופסת הרפואה המונעת בתוך מערכת הבריאות?

"אם מסתכלים על מערכת הבריאות כולה, רק ארבעה או חמישה אחוזים מושקעים במניעת מחלות, ותשעים וחמישה אחוזים מושקעים בטיפול בהן. מבחינת עלות-תועלת והחזר על ההשקעה, עדיף הרבה יותר להשקיע במניעה. רפואה קלינית חשובה מאוד, אבל צריך איזון נכון".

איך אפשר לקדם בריאות של אוכלוסייה שלמה, ועדיין להתאים את המענה לקבוצות שונות?

"זה קצת מנוגד לאינטואיציה, כי בריאות הציבור עוסקת בפתרונות שמיועדים לכלל האוכלוסייה. אבל בתוך אוכלוסיות יש הרבה גיוון, ופתרון אחד שמתאים לכולם לא תמיד מביא לתוצאות הטובות ביותר.

"בריאות הציבור מנסה להבין את המורכבות של החברה: אנשים יכולים לחלוק חלק מהמאפיינים, אבל לא את כולם. לכן, כשמפתחים אסטרטגיה בבריאות הציבור, צריך להביא בחשבון גם את המאפיינים המשותפים וגם את ההבדלים בתוך האוכלוסייה".

איפה רואים במיוחד את המתח בין פתרון רחב לבין התאמה לאוכלוסיות שונות?

"תחום החיסונים הוא דוגמה טובה מאוד. אם מציעים חיסון במרפאה בצורה סטנדרטית, אותו דבר לכולם, אפשר להגיע מאפס אחוז כיסוי לשמונים אחוז, אולי שמונים וחמישה אחוז. אבל כדי להגיע לחמישה עשר או עשרים האחוזים האחרונים, צריך לחשוב אחרת. צריך גישות יותר אישיות, יותר מותאמות".

המרחק שבין חיסון להתחסנות

חיסונים הם אחד הכלים המרכזיים שבהם בריאות הציבור מונעת מחלות והתפרצויות. אבל כדי שחיסון יגיע לאוכלוסייה רחבה, לא מספיק שהוא יהיה קיים. צריך שאנשים יוכלו להגיע אליו, יבינו למה הוא חשוב, ויסמכו על המערכת שממליצה עליו. לכן, פרופ' אדלשטיין בוחן לא רק את שיעורי ההתחסנות עצמם, אלא גם את ההבדלים בין אוכלוסיות, את החסמים שמקשים על התחסנות, ואת התנאים שמאפשרים לקהילות להגיע לכיסוי חיסוני גבוה.

מהי המשמעות של כיסוי חיסוני?

"כיסוי חיסוני הוא שיעור האוכלוסייה שמקבל חיסונים. זה חשוב כי זה עוזר לנו לנטר את הסיכון למחלה. ככל שהכיסוי החיסוני גבוה יותר, ההגנה טובה יותר והסיכון למחלה נמוך יותר. זה גם עוזר לנו להתכונן לעתיד. אם אנחנו רואים שהכיסוי החיסוני יורד, אנחנו צריכים להבין למה ולחשוב איך לשפר את זה. זה נותן לנו כלים לחזות מתי, איך ובאיזה גודל תהיה ההתפרצות הבאה".

מה אפשר ללמוד מהפערים בכיסוי החיסוני בין קבוצות שונות בישראל?

"זה אחד הנושאים שאני מקדיש להם את רוב זמני: להבין הבדלים בין תתי-קבוצות בתוך אוכלוסייה שלמה. בישראל אפשר לחשוב באופן רחב על שלוש קבוצות עיקריות: רוב האוכלוסייה, שהיא יהודית ולא חרדית; האוכלוסייה החרדית; והאוכלוסייה הערבית. מובן שבתוך הקבוצות האלה יש הרבה ניואנסים.

"אנחנו יודעים מהמחקרים שלנו שהאוכלוסיות האלה מתנהגות בצורה שונה מאוד כשמדובר בהתחסנות, ולכן יש להן גם סיכונים שונים להיפגע מהתפרצות או ממחלה זיהומית. באופן רחב, האוכלוסייה שמתחסנת בשיעורים הגבוהים ביותר היא האוכלוסייה הערבית, והאוכלוסייה החרדית היא המחוסנת פחות".

למה דווקא האוכלוסייה הערבית בישראל מגיעה לכיסוי חיסוני גבוה?

"האוכלוסייה הערבית בישראל היא דוגמה יחסית נדירה לאוכלוסייה שהיא מוחלשת מבחינה חברתית-כלכלית, אבל מגיעה לכיסוי חיסוני גבוה מאוד. רצינו להבין איך זה קורה. הדבר הראשון הוא נורמה חברתית וקהילתית חזקה מאוד שאומרת שחיסונים הם פשוט דבר נורמלי שעושים. כמו שרושמים את הילד לגן, לוקחים את הילדים להתחסן. הדבר השני הוא מערכת הבריאות. במחקר שלנו אנשים אמרו שבמערכת הבריאות הם מרגישים שמכבדים אותם, שמעריכים אותם ומתייחסים אליהם טוב. העובדה שחלק גדול מעובדי מערכת הבריאות הם בעצמם ערבים יצרה גם תקשורת קלה יחסית, הבנה של נורמות תרבותיות ושפה משותפת".

ומה מאפיין את האתגרים באוכלוסייה החרדית?

"באוכלוסייה החרדית מדובר בשילוב של כמה גורמים. קודם כול יש חסמים מעשיים של נגישות. במשפחות גדולות, שבהן האימהות נדרשות לא פעם גם לעבוד וגם לטפל בכמה ילדים, לא תמיד פשוט למצוא זמן מתאים להגיע לחיסונים. לצד זה, במיוחד מאז הקורונה, יש יותר חששות לגבי בטיחות ויעילות של חיסונים. אלה חששות שקיימים גם באוכלוסיות אחרות, אבל בקהילה החרדית הם פוגשים לעיתים פחות אוריינות בריאותית ופחות חשיפה לנושאים כמו ביולוגיה. במצב כזה, מידע שגוי סביב חיסונים עלול להשפיע יותר.

"חשוב לומר ששיעור ההתחסנות הנמוך באוכלוסייה החרדית כמעט לא קשור לסיבות דתיות, וגם הרבנים המרכזיים בדרך כלל תומכים בחיסונים".

איך השפיעה הקורונה על האמון בחיסונים?

"מאז הקורונה אנחנו רואים ירידה באמון בחיסונים, וזה אחד הדברים שהכי מדאיגים אותי. לפני המגפה, עבור הרבה הורים חיסוני שגרה היו חלק כמעט מובן מאליו מהטיפול בילדים. הקורונה שינתה את זה. היא הכניסה הרבה יותר חשדנות, מידע שגוי סביב חיסונים בכלל, גם כאלה שקיימים כבר שנים. בעיניי, האתגר עכשיו הוא להפוך את המגמה הזאת. צריך לוודא שלכל אוכלוסייה בישראל יש גישה קלה לחיסונים, ושילדים ומבוגרים מתחסנים כחלק מהשגרה. 

"כשזה לא קורה, התוצאה יכולה להיות התפרצות של מחלות שניתנות למניעה. ראינו את זה השנה עם התפרצות החצבת בישראל, שבה אחד עשר ילדים מתו. זו מחלה שאפשר למנוע לחלוטין באמצעות חיסון. אם נצליח למנוע מקרים כאלה בעתיד, זה יהיה מבחינתי הישג גדול מאוד".

מהצלחה מקומית למחקר בינלאומי

ההצלחה של האוכלוסייה הערבית בישראל בכיסוי חיסוני הפכה עבור פרופ' אדלשטיין לנקודת מוצא למחקר רחב יותר: האם אפשר ללמוד מקהילות מוחלשות שמצליחות להגיע לשיעורי התחסנות גבוהים, ולהעביר את הידע הזה לקהילות אחרות בעולם? זו הייתה אחת השאלות המרכזיות בפרויקט RIVER-EU שעסק באוכלוסיות שונות באירופה ובישראל ובדק מה מאפשר אמון, נגישות ושיתוף פעולה עם מערכת הבריאות.

מה הייתה המטרה של פרויקט  ?RIVER-EU 

"זה היה פרויקט של שש שנים, בשיתוף פעולה בין שבע מדינות: ישראל, פינלנד, בריטניה, סלובקיה, פולין, הולנד ויוון. נקודת המוצא הייתה אוכלוסיות מוחלשות מבחינה חברתית-כלכלית שמגיעות לכיסוי חיסוני גבוה. לקחנו את הדוגמה של האוכלוסייה הערבית בישראל, לצד הקהילה הסומלית בפינלנד והקהילה הבנגלדשית בבריטניה, וניסינו להבין מהם גורמי ההצלחה שלהן. אחר כך בדקנו איך אפשר להעביר את הידע הזה לאוכלוסיות אחרות, שבהן הכיסוי החיסוני נמוך יותר".

מה למדתם מהפרויקט?

"למדנו שהדבר החשוב ביותר הוא בניית אמון ועבודה אמיתית עם הקהילות. צריך להראות לקהילות שאנחנו כאן כדי לעזור ולתמוך, ולכן חשוב לדבר איתן ולשאול: איך אפשר לעשות את זה עבורכם? איך אפשר לגרום לזה לעבוד?

"למדנו גם שצריך לעבוד עם אנשי מערכת הבריאות, כדי שידעו איך לקבל את האוכלוסייה הזאת ואיך לשלב אותה. בחלק מהמקרים יש צורך גם במתווכים קהילתיים - אנשים שיכולים להיות גשר בין האוכלוסייה לבין מערכת הבריאות.

"בסופו של דבר, למדנו שגם בין מדינות, תרבויות וקהילות שונות מאוד יש הרבה מן המשותף. במסגרת הפרויקט פיתחנו כלים שעוזרים למדינות, למערכות בריאות ולתוכניות חיסונים להעביר ידע שנוצר בהקשר מסוים ולהחיל אותו על הקשר אחר".

האם למחקרים כאלה יש השפעה על החלטות במערכת הבריאות?

"בתקופת הקורונה, מחקרים שעשינו על לוחות הזמנים של חיסונים ועל השילוב בין הדבקה טבעית לחיסון השפיעו על מדיניות גלובלית ונכנסו לחלק מההנחיות של ארגון הבריאות העולמי. היינו גם בין הצוותים הראשונים שהראו שלחיסוני קורונה יש השפעה מגינה מפני לונג קוביד.

"גם בפרויקט RIVER-EU, ההנחיות שאנחנו מפתחים מקבלות הכרה מארגון הבריאות העולמי ומהמרכז האירופי לבקרת מחלות. מבחינתי, זו בדיוק המטרה: שמחקר בבריאות הציבור יעזור למערכות בריאות לקבל החלטות טובות יותר".

מהנתונים אל הקהילה: איך חוקרים התחסנות בעידן החדש

העבודה עם קהילות במסגרת פרויקט RIVER-EU חידדה עבור פרופ' אדלשטיין עד כמה חשוב להבין את ההקשר שבו מתקבלות החלטות על חיסונים. חלק מההקשר הזה מתגלה במפגש עם הקהילה, וחלק אחר נמצא בנתונים: נתוני קופות חולים, נתוני בתי חולים, נתוני בחירות, רשתות חברתיות ומקורות נוספים. עבור אדלשטיין, השילוב בין מקורות מידע שונים מאפשר לזהות דפוסים רחבים יותר ולהבין טוב יותר מה משפיע על התנהגות חיסונית.

בישראל, לדבריו, יש פוטנציאל יוצא דופן למחקר כזה, אבל גם קושי גדול לממש אותו. "ישראל נמצאת במקום מאוד מוזר ומעניין מבחינת נתונים", הוא אומר. "מצד אחד, יש לה נתונים ברמה עולמית. בעיקר בקופות החולים, הנתונים עוקבים אחרי האדם במשך עשרים או שלושים שנה. הם כוללים אשפוזים, חיסונים ועוד הרבה מידע חשוב. אבל מצד שני, הנתונים מאוד מפוצלים וקשים לגישה כחוקר, כי הם לא שייכים למוסד אחד. יש חסמים בירוקרטיים עצומים כדי לחבר את הנתונים".

אילו מקורות מידע יכולים לעזור להבין התנהגות חיסונית?

"אני מתעניין גם בשימוש בנתונים שאינם נתוני בריאות. למשל, כשניסינו להבין התחסנות באוכלוסייה החרדית בצפת, השתמשנו בנתוני בחירות כדי להבין באילו חלקים של העיר יש שיעור גבוה יותר של חרדים, ואז חיברנו את זה לנתוני חיסונים. בפרויקט אחר, שנמצא עדיין בתחילת הדרך וטרם פורסם, אנחנו מסתכלים על האופן שבו אנשים מגדירים את הזהות שלהם, ואיך זה קשור להתחסנות. שם אנחנו בוחנים גם מקורות אונליין, כמו טיקטוק ורדיט. יש עושר עצום של נתונים. הבעיה היא איך לגשת אליהם, איך לחבר אותם, ואיך לעשות את זה תוך שמירה על פרטיות".

מה צריך להשתנות כדי שחוקרים יוכלו להשתמש טוב יותר בנתוני בריאות בישראל?

"דבר אחד שיכול לעשות הבדל עצום לבריאות הציבור הוא תחום נתונים הרבה יותר משולב. אם משרד הבריאות היה יכול לעבוד עם קופות החולים ועם השותפים השונים כדי לייצר מאגרי נתונים שיאפשרו לחוקרים גישה למידע בלי לבזבז שנים בבירוקרטיה, היינו יכולים לענות על שאלות שכיום לא נענות".

כשעובדים עם כמויות גדולות כל כך של מידע, האם בינה מלאכותית הופכת לחלק מהמחקר?

"אני חושב שכל חוקר היום צריך להשתמש בבינה מלאכותית, כי היא פותחת אפשרויות חדשות לחלוטין. באחד הפרויקטים שאני עובד עליו עכשיו, אנחנו מנסים להבין אם אפשר לחזות התנהגות חיסונית עתידית מתוך פוסטים של אנשים ברדיט, גם כשהפוסטים עוסקים בנושאים שאין להם שום קשר לבריאות. יש לנו מאגר של ארבעה מיליון פוסטים, ובינה מלאכותית מאפשרת לנו להעריך עשרות אלפי פוסטים מתוכו - עבודה שלבני אדם הייתה לוקחת שנים. מובן שזה דורש תיקוף, כדי לוודא שהניתוח באמת עובד".

איך אתה רואה את הבינה המלאכותית משתלבת במחקר העתידי?

"מה שמלהיב אותי ביותר הוא לבנות סימולציה סינתטית של החברה הישראלית באמצעות בינה מלאכותית גנרטיבית. כלומר, ליצור סוכנים שמתנהגים כמו אנשים, ואז לבדוק התערבויות בבריאות הציבור. זה משהו שלא היה אפשרי לפני שנתיים. עם זאת, בינה מלאכותית היא כלי שצריך להשתמש בו נכון ובזהירות רבה. אני חושב על בינה מלאכותית, או על מודלי שפה גדולים, כחלק מצוות המחקר. כמו כל חבר צוות, גם הם טובים בחלק מהמשימות ופחות טובים באחרות. לכן צריך להנחות אותם, לבדוק את העבודה שלהם ולשלב אותם בתוך תהליך מחקרי רחב יותר. אף אחד לא עובד לבד".

לצד התקדמות הבינה המלאכותית, איך ייראה בעיניך צוות מחקר עתידי בבריאות הציבור?

"אני פועל לקידום עבודה שהיא הרבה יותר רב-תחומית. אני יכול לדמיין שבעוד חמש שנים הצוות שלי לא יהיה מורכב רק מאנשי בריאות הציבור ואפידמיולוגיה, אלא גם ממומחים למידול מתמטי, מדעי המחשב, פסיכולוגיה, סוציולוגיה ומדעי הנתונים - צוות רחב של אנשים בעלי כישורים שונים מאוד. זה יאפשר לנו להתמודד עם האתגרים של בריאות הציבור בצורה יעילה יותר, ובדרך שלא באמת הייתה קיימת לפני כמה שנים".