למה תושבי הגליל סובלים מסוכרת יותר מבכל מקום אחר בישראל?

קבלו נתון מטריד: באזור הגליל יש פי שניים חולי סוכרת מאובחנים אך לא מאוזנים, בהשוואה ליתר חלקי ישראל, וכפועל יוצא הרבה יותר סיבוכים, קטיעות גפיים, דיאליזה ומחלות נלוות. השאלה היא כמובן, למה? ד"ר סיון שפיצר, סגנית מנהל מיזם ספֵרת הסוכרת, העומדת בראש החוג לבריאות האוכלוסייה בפקולטה לרפואה ומרכז דנגור לרפואה מותאמת אישית באוניברסיטת בר-אילן, חוקרת כבר מספר שנים שאלה זו וטוענת כי הסיבוכים הנלווים קשורים לפערי בריאות תלויי אזור מגורים ומצב סוציואקונומי.

חוסר הוגנות בבריאות: המדד שלא נמדד

התפתחויות במדע הרפואה ואימוץ טכנולוגיות חדשניות על ידי מערכת הבריאות הם ממאפייניה הבולטים של החברה המערבית המתפתחת. אך כאשר הידע המדעי והמלצות הטיפול אינם מיושמים בשטח, השלכות פיתוחים אלו מצטמצמות משמעותית עד לכדי ביטולן. ד"ר שפיצר בוחנת את מכלול הגורמים החברתיים המובילים להתהוותם של פערי בריאות, ויוזמת מחקרים ופרויקטים יישומיים כדי להטמיע בשטח תהליכים שיובילו לשינוי. הפרויקט המרכזי שמובילה כעת ד"ר שפיצר במטרה לצמצם את תחלואת הסוכרת בגליל הוא "ספֵרת הסוכרת בגליל על שם ראסל ברי".

ד"ר שפיצר, לפני שנצלול לעניין הסוכרת, מהם "פערי בריאות"?

"חקר פערי בריאות מבחין בין הפער המדיד ברמת הבריאות ((disparity לבין חוסר הוגנות (inequity) הנובע מחסמים חברתיים כגון השתייכות למיעוט אתני, פער כלכלי וכדומה. שני הפערים הללו יחד מונעים מהפרט לממש את הפוטנציאל הבריאותי שלו. לכן, כאשר אנו בוחנים את הנתונים המתייחסים למצבו הבריאותי של אדם מסוים, עלינו לחקור מה מונע מאדם זה לממש את הפוטנציאל הבריאותי שלו. מרבית הפערים המשתקפים בנתונים נובעים מגורמים חברתיים המשפיעים על בריאות האדם. כך, לדוגמה, עלייה בשיעור ההשמנה היא לא רק תוצר של התזונה שלנו אלא גם תוצאה של חוסר האפשרות לבצע פעילות גופנית ליד הבית שלנו בהיעדר מדרכות למשל".

מעניין, כי המחשבה הראשונה על פערים אינה ברמת התשתיות הפיזיות אלא הבריאותיות, כמו מספר רופאים ובתי מרקחת.

"לכאורה, היינו מצפים כי אם נשקיע את מרב המשאבים בהוספת מרפאות וכוח אדם מקצועי רלוונטי בפריפריה הגיאוגרפית של ישראל, מערכת הבריאות תהיה הוגנת יותר. אולם, מחקרים של ארגון הבריאות העולמי מעידים כי לנגישות ולאיכות שירותי בריאות יש השפעה מצומצמת של כ-20% בלבד על תוצאי בריאות. כלומר, השקעה במרפאות ובכוח אדם תהווה כמובן צעד חשוב, אך לא מספק. 50% מתוצאי הבריאות שלנו תלויים בסביבה שבה אנחנו גרים".

ספרת הסוכרת בגליל: לחבר בין רשויות מקומיות למערכת הבריאות

כמענה לבעיה החריפה של פערי הבריאות, ד"ר סיון שפיצר פיתחה, תכננה והקימה את מיזם ספֵרת הסוכרת בגליל ע"ש ראסל ברי – מיזם שמטרתו להביא לצמצום תחלואת הסוכרת בגליל. המיזם מתמקד במניעת המעבר מטרום סוכרת לסוכרת, שיפור איזון המחלה כאשר הפרט כבר חולה במחלת הסוכרת, הענקת טיפולים רפואיים לכלל החולים ומחקר מלווה רחב. יחד עם ד"ר שפיצר מוביל את ספרת הסוכרת פרופ' נעים שחאדה, מהאנדוקרינולוגים המובילים בישראל ונשיא האגודה הישראלית לסוכרת. המיזם הושק בנובמבר 2021.

ישראל כולה נמצאת במקום גבוה למדי במאובחנים בסוכרת בהשוואה למדינות ה-OECD, אז למה דווקא בגליל?

"מספר חולי הסוכרת בגליל הוא הגבוה מבכל המחוזות הגיאוגרפיים בישראל בהשוואה לממוצע הארצי, והמספרים זועקים לשמיים. בישראל 10% מחולי הסוכרת לא מאוזנים, שזה נתון טוב בהשוואה לעולם. עם זאת, בצפון, באזור הגליל, בממוצע 12% מהמטופלים לא מאוזנים, וישנם יישובים בגליל שבהם יותר מ-20% מחולי הסוכרת לא מאוזנים. זהו פער משמעותי. חוסר האיזון מוביל לסיבוכים כגון עלייה חדה במספר חולי הדיאליזה, ויש בגליל משפחות שבהן שני ההורים זקוקים לדיאליזה כתוצאה ממחלת הסוכרת".

האם המקום הנכון להשפיע הוא לא מערכת הבריאות הארצית?

"כפי שכבר ציינתי, למערכת הבריאות יש חלק יחסית קטן בהשפעה על בריאות האדם, בהשוואה לגורמים סביבתיים. לכן, ספרה פועלת במקום מגוריו של אדם, באמצעות עבודה לא רק עם מערכת הבריאות אלא גם עם הרשות המוניציפלית. כך, לדוגמה, אם אנחנו רוצים לסייע למטופל להיענות להמלצות של הרופא המטפל לבצע פעילות גופנית של 150 דקות בשבוע, אנחנו צריכים לוודא שיש לו שביל הליכה במקום שבו הוא חי. לכן, אנחנו עובדים על היבטים של תכנון עירוני מקדם בריאות עם הרשות המוניציפלית. לצד עבודה עם הרשות, אנחנו עובדים גם עם מערכת הבריאות. לדוגמה, כדי לשמור על איזון מחלת הסוכרת על המטופל לבצע בדיקות שנתיות: ללכת לרופא עיניים לבדוק שהראייה תקינה, לעשות בדיקות דם ושתן, לבדוק תפקודי כליות, לעשות בדיקה אורתופדית לכף רגל סוכרתית ועוד. לרוב ביצוע הבדיקות לא נגיש למטופלים במקום אחד, וגם לא תמיד אפשר לקבוע את כל הבדיקות לאותו יום".

ומה אתם יכולים לתרום לעניין?

"ספרה פיתחה ניידת להנגשת טיפולים רפואיים כך שחולים יכולים לבצע את כל הבדיקות השנתיות בתוך כשעה במקום אחד שמגיע עד אליהם. למעשה, לספרה יש פלטפורמה מחקרית ניידת המטיילת בין יישובים בגליל. פלטפורמה זו מקדמת הבנה טובה יותר של מאפייני הבריאות של האוכלוסייה בצפון וחשיבה פורצת דרך לגבי האפשרויות לצמצם את פערי הבריאות הקיימים. העבודה הרציפה עם הרשויות המקומיות מאפשרת לצוות של ספרה לזהות "נקודות חמות" (הוט ספוטס) של שכונות שבהן יש תחלואת סוכרת גבוהה במיוחד ולטפל נקודתית. יתרון נוסף של ספרה הוא שהניידת עובדת בשיתוף פעולה עם קופות החולים השונות, דבר המאפשר נגישות מקסימלית לחולי סוכרת מכלל קופות החולים בצפון".

לאחרונה שמענו על פריצות דרך של תרופות לסוכרת ולהשמנה כמו וויגובי ואוזמפיק. האם יש כאן בשורה אמיתית לרפואה הציבורית?

"כולנו מייחלים לתרופות פלא אבל עדיין לא ידוע כיום מהן ההשפעות ארוכות הטווח של נטילת התרופות הללו לאורך זמן. חשוב לציין שיש בתרופות הללו, ובכלל בתרופות החדשות שפותחו למחלת הסוכרת, בשורה לא רק לגבי הורדה במשקל אלא גם לגבי מניעת סיבוכי המחלה. עם זאת, אנחנו יודעים כיום שקיים פער של 30% בין המרכז לפריפריה בישראל במתן התרופות החדשות לסוכרת ושלא כל המטופלים מקבלים תרופות אלו למרות שהן נמצאות בסל הבריאות". 

מהו ההסבר לפער?

"ההבדל נעוץ בפערים של הוגנות בקבלת טיפול תרופתי. לפעמים הפער נובע מחוסר מיצוי זכויות של מטופלים שלא יודעים מה מגיע להם, אבל לפעמים הוא נובע מהיעדר בקרה חיובית הבוחנת אם התרופות הללו נרשמו על ידי רופאי המשפחה למי שצריך אותן".

למה הכוונה בבקרה חיובית?

"מערכת הבריאות בנויה בעיקר על בקרה שלילית. אם רופא רשם תרופה למטופל למרות שהוא אינו זכאי לה, המערכת תזהה את המצב כחריג ולא תאשר את מתן התרופה. אבל אם רופא צריך לרשום תרופה למטופל ומסיבה כלשהי הוא לא רשם אותה, במצב זה אין בקרה חיובית של המערכת שבודקת למה התרופה לא ניתנה".

מהיום אִמרו: רפואה מותאמת אישית וחברתית

מרבית המחקרים הנעשים במרכז דנגור לרפואה מותאמת אישית עוסקים בטכנולוגיות חדשניות כמו עריכת RNA, עריכת DNA באמצעות קריספר או מיקרוביוטה. ביקשנו לברר אילו רכיבים של רפואה מותאמת אישית יש בתוך הרפואה הציבורית.

מערכות בריאות ציבוריות יכולות להיות גם מותאמות אישית?

"בהחלט. כיום אנחנו מדברים על מערכת בריאות הוגנת ולא על מערכת בריאות שוויונית. אם המערכת שוויונית זה אומר שכולנו נקבל את אותו דבר, אבל לא כולנו צריכים את אותו הדבר. התפיסה המקובלת כיום ברפואה היא שלאנשים אין את אותן דרישות ממערכת הבריאות ולכן לא מספיקה רק רפואה מדויקת (precision medicine) אלא יש צורך ברפואה מותאמת אישית (personalized medicine). ואני מבקשת לחדד ולהוסיף: הרפואה צריכה להיות מותאמת אישית וחברתית".

למה הכוונה ברפואה מותאמת אישית וחברתית?

"נניח שאני מפתחת היום תרופה ואין לי במחקרים הקליניים ייצוג לאוכלוסיות שהכי זקוקות לתרופה הזו, כי אין לי נגישות אליהן מסיבה זו או אחרת. אז הלכה למעשה, אני מפספסת חלקים שלמים באוכלוסייה שאני צריכה להתאים להם את הטיפול. כשאנחנו בוחנים מי מיוצג במחקרים קליניים, זו בדרך כלל לא אוכלוסייה הסובלת מפערי בריאות, במקומות שבהם יש תחלואה גבוהה. את הפער הזה צריך לצמצם כבר בשלב פיתוח התרופות ואחר כך בשלב הטמעת התרופות באמצעות בקרה חיובית".

מנקודת מבט ממשלתית וכלכלית, למה רפואה ציבורית מותאמת אישית והוגנת היא חשובה?

"אם לפרטים בחברה יש הזדמנות הוגנת יותר למימוש הפוטנציאל הבריאותי שלהם, יש לכך השפעה ישירה על פרודוקטיביות, ערכים כלכליים ופרמטרים של אושר. חברה בריאה יותר היא חברה יצרנית יותר, עם פריון תעסוקתי גבוה. לעובדה שבגליל יש יותר חולי סוכרת יש השלכות כלכליות על פריון תעסוקתי ועל הוצאות גבוהות למערכת הבריאות. מערכת בריאות הוגנת היא גם כלכלית יותר".

עבודה עם הרשויות: גם בחירום

מהו היתרון של אוניברסיטה בהובלת מיזמים כמו ספרה?

"לאקדמיה יש את היכולת לרתום שותפים ולייצר אקו-סיסטם בין ארגונים שלא תמיד פועלים יחד. הפקולטה כמוסד אקדמי ואני כחוקרת הבאה מרקע של חקר הטמעה יודעים לעבוד באופן אינטרדיסציפלינרי – רב-תחומי. צוות השותפים במחקרים שלי בכלל, ובמיזם ספרה בפרט, הוא צוות רב מקצועי הכולל אנשים מעולם השלטון המקומי, רופאים, מומחים בקידום בריאות, מתכנני ערים, כלכלנים ועוד. אנחנו עובדים כיום בספרה עם 17 רשויות מקומיות שונות ויש לנו שיתופי פעולה עם כל קופות החולים ובתי החולים בגליל. נציגי קופות החולים הם חלק מהצוות המוביל של ספרה ואנו עובדים יחד להטמיע התערבויות רוחביות – לא בקופה אחת – אלא ביישוב, כדי לחולל שינוי".

אילו עוד שיתופי פעולה יש לכם?

"ספרה מובילה את ההטמעה של החלטת הממשלה 550 לצמצום פערי בריאות בחברה הערבית ומצויה במיזם משותף עם משרד הבריאות. נוסף על כך אני שותפה ב-Task Force של קרן נובו נורדיסק למחלות קרדיו-מטבוליות, ויש לי שיתופי פעולה נוספים בדנמרק ובארצות הברית".

אי אפשר שלא להתייחס עכשיו למצב החירום במדינה ולחזית בגליל שנמצאת בקו ראשון לאש מלבנון. כיצד המצב הנוכחי משפיע על העבודה עם הרשויות המקומיות?

"כשעובדים עם רשויות בפריפריה החברתית-גיאוגרפית, שהן החלשות ביותר בישראל, הפערים מאמירים בשעת חירום. הרשויות אחראיות על ניהול תיק בריאות בחירום, דבר שדורש מהן להחליט אילו תשתיות יהיו נגישות לתושבים. בהקשר של בריאות האוכלוסייה הן צריכות לדעת אילו מרפאות פתוחות, אילובתי מרקחת פתוחים, מהו מלאי התרופות הזמין, ובאיזו שכונה גרים אזרחים עם צורכי בריאות מורכבים שצריכים תמיכה. אבל בהיעדר תשתית קיימת, במרבית הרשויות אין מידע כזה שיאפשר ניהול מיטבי של צורכי הבריאות בשעת חירום. לכן, בנינו פלטפורמה עבור הרשויות שאנחנו עובדים עימן כדי שהן תוכלנה לנהל את תיק הבריאות בחירום בצורה מיטבית. סטודנטים לרפואה מהפקולטה בבר-אילן, יחד עם צוות ספרה, סייעו לרשויות באיסוף ובהזנת כל המידע הנדרש לפלטפורמה. כיום, בפעם הראשונה יש לרשויות את כל המידע הדרוש כדי לקבל החלטות בזמן חירום לטובת בריאות התושבים. אנחנו מאמינים שזו מחויבות שלנו לעבוד עם הרשויות גם בחירום, לא רק בשגרה".